１．事業所を運営する法人等に関する事項
〇法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の種類…営利法人
名称 有限会社アヴィ・サポート
〇法人等の主たる事務所の所在地
愛知県名古屋市天白区野並三丁目３０２番地
法人等の連絡先 電話番号052-899-5422
〇法人等の代表者の氏名及び職名
代表取締役 服部 明義
〇法人等の設立年月日 2006/04/11
〇法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
訪問介護 カヒコ訪問介護センター野並
愛知県名古屋市天白区野並三丁目３０２
２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
〇事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
カヒコ訪問介護センター 野並
愛知県名古屋市天白区野並三丁目３０２番地
電話番号 052-899-5422
介護保険事業所番号 2371601267
○事業所の管理者の氏名及び職名
代表取締役 服部 明義
〇事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始年月日 2006/06/01
指定の年月日 2006/06/01
指定の更新年月日 2018/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関
（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
〇事業所までの主な利用交通手段 地下鉄桜通線「野並駅」２番出口より徒歩５分、または市バス停「大塚」より徒歩１分
３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項
〇職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
訪問介護員等 常勤専従２人（うちサービス提供責任者２人）
非常勤専従１人（うちサービス提供責任者１人）
非常勤非専従１１人
合計１４人（常勤換算数5.1人（サービス提供責任者常勤換算数2.6人））
○従業者である訪問介護員等が有している資格
介護福祉士…常勤専従２人 非常勤専従１人 非常勤非専従３人
介護職員初任者研修…非常勤非専従８人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数（要介護者）100時間
〇従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
前年度の採用者数 非常勤２人
前年度の退職者数 常勤１人 非常勤３人
業務に従事した経験年数
１年～３年未満の者の人数２人
３年～５年未満の者の人数１人
５年～１０年未満の者の人数8人
１０年以上の者の人数３人
〇従業者の健康診断の実施状況 あり
〇従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況（事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況）
（内容）介護員が希望する学習、技術習得についての勉強会、その季節に注意が必要な衛生、事例を用いた危険リスクについての研修を計画性をもって毎月行っている。また、外部研修会への参加希望者には、業務に支障のない範囲で自由参加としている。
４．介護サービスの内容に関する事項
〇事業所の営業時間 9時00分～18時00分
定休日 12月31日、1月1日～1月3日
（電話（時間外は担当者への転送）等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。）
サービスを利用できる時間 8時00分～21時00分
（上記以外の時間は、介護の必要に応じて対応。）
〇事業所が通常時に介護サービスを提供する地域 名古屋市の区域
介護サービスの内容等
特定事業所加算(Ⅱ) ※体制要件及び人材要件に適合 あり
緊急時訪問介護加算 あり介護職員処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績
身体介護中心型の１か月の提供時間 458時間
生活援助中心型の１か月の提供時間 55時間
〇ご利用者の人数
（通院等乗降介助中心型の利用者を除く）
要介護１…１６人
要介護２…１８人
要介護３…８人
要介護４…５人
要介護５…３人
〇利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 有限会社アヴィ・サポート
対応している時間 9時00分～18時00分
定休日 12月31日、1月1日～1月3日
（状況により上記時間外も対応）
〇介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等 介護計画書に沿って、利用者の求める目標に向かい自立支援を意識した介護を目指している。
５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
〇介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法
事業所より実走行距離で、サービス提供地域外の地点から１ｋｍあたり２０円として往復分を算出。
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況
ご利用前日17:00以降、当日利用時間３時間前までの連絡を頂いた場合…一律８４０円
当日利用時間３時間以降、利用開始までに連絡がなかった場合…生活援助は２２６５円、身体介護は３０２４円
○介護サービスの内容に関する事項
重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書がある。
アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用者及びその家族から聴取した内容及び観察結果の記録がある。
利用者及びその家族の状態、希望が記入された当該サービスに係る計画又は当該サービスに係る計画の検討会議の記録がある。
（上記のものを定期的に担当者会議及び、介護度の見直しごとに介護計画書を作成している。）
当該サービスに係る計画に、当該サービスの目標の記載がある。
当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合にはこれを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。
従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修の実施記録がある。
認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。
利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等がある。
利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施記録がある。
利用者の介護者の心身の状況の記録がある。
利用者の家族に対して介護方法を説明した記録がある。
入浴介助、清拭及び整容についての記載があるマニュアル等がある。
当該サービスに係る計画に、入浴介助、清拭又は整容の実施が位置付けられている利用者について、入浴介助、清拭又は整容の実施記録がある。
排せつ介助についての記載があるマニュアル等がある。
当該サービスに係る計画に、排せつ介助の実施が位置付けられている利用者について、排せつ介助の実施記録がある。
食事介助についての記載があるマニュアル等がある。
当該サービスに係る計画に、食事介助の実施が位置付けられている利用者について、食事介助の実施記録がある。
口腔ケアについての記載があるマニュアル等がある。
移乗・移動介助及び通院・外出介助についての記載があるマニュアル等がある。
当該サービスに係る計画に、移乗・移動介助又は通院・外出介助の実施が位置付けられている利用者について、移乗・移動介助又は通院・外出介助の実施記録がある。
生活援助についての記載があるマニュアル等がある。
当該サービスに係る計画に、生活援助の実施が位置付けられている利用者について、生活援助の実施記録がある。
調理に関して留意すべき事項がある利用者の状態に合わせた調理の実施について記載しているマニュアル等がある。
訪問介護員の接遇についての記載があるマニュアル等がある。
訪問介護員の接遇に関する研修の実施記録がある。
利用者の金銭管理についての記載があるマニュアル等がある。
金銭管理を行っている利用者ごとの金銭管理の記録がある。
金銭管理の記録の同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
利用者の鍵の管理についての記載があるマニュアル等がある。
利用者ごとに、管理する鍵の本数、保管場所及び管理責任者の氏名の記載がある預り証の控えがある。
予定していた訪問介護員が訪問できなくなった場合の対応手順についての記載がある文書がある。
重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相談、苦情等対応窓口及び担当者が明記されている。
相談、苦情等対応に関するマニュアル等があ
相談、苦情等対応に関する記録がある。
利用者又はその家族に対する説明の記録がある。
当該サービスに係る計画の評価を記入している記録がある。
３か月に１回以上の当該サービスに係る計画の見直しを議題とする会議の記録がある。
居宅サービス計画の変更について、介護支援専門員に提案した記録がある。
サービス担当者会議に出席した記録がある。
利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医の氏名等が記載されているとともに、マニュアル、運営規程等に、主治医等に連絡する場合の基準等を記載している。
困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支援センターにつなげた記録がある。
○介護サービスを提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項
倫理規程がある。
従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施記録がある。
現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善会議等の記録がある。
管理者、サービス提供責任者及び訪問介護員の役割及び権限について明記された職務権限規程等がある。
サービス提供記録等に、サービス提供責任者及び担当訪問介護員の確認印、署名等がある。
新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施記録がある。
事故の発生予防又はその再発の防止に関するマニュアル等がある。
事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の検討記録がある。
事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等及び緊急時の連絡体制を記載した文書がある。
非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。
利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先の一覧表等がある。
感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討記録がある。
感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関するマニュアル等がある。
体調の悪い訪問介護員の交代基準の記載があるマニュアル、就業規則等がある。
利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家族に対して配布するための文書がある
個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示している。
個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。
利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを明記した文書がある。
常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。
常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。
常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。
役員との個々の話し合いはその都度あるが、会議設置には至らない
マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設置してある
マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。